Nierstenen — pathofysiologie, classificatie, behandeling en preventie. Auteur: Dr. E.M. Spithoven, nefroloog.
Presentaties0 bestanden
Nog geen presentaties toegevoegd.
Steentypen — klik voor directe uitleg
▶ Calciumoxalaat (75%)
Idiopathisch · Randall's plaques · hypercalciurie · hyperoxalurie · hypocitraturie · PH1/2/3 · enterische hyperoxalurie
▶ Calciumfosfaat (6%)
Hoge urine-pH · apatiet (pH >6,8) · brushiet (pH 6,5–6,8) · distale RTA · hyperparathyreoïdie
▶ Struviet (6%)
Ureaseproducerende bacteriën · staghorn · urineweginfectie · volledige steenverwijdering
▶ Urinezuur (12%)
Lage urine-pH · metabool syndroom · pKa 5,5 · doel-pH 6,5–7,0 · kaliumcitraat · allopurinol
▶ Cystine (<1%)
Autosomaal recessief · SLC3A1/SLC7A9 · doel-pH >7,5 · tiopronine · penicillamine
▶ Algemene behandeling
Urineproductie >2,5–3 L/dag · ESWL · URS · PNL · geen calciumrestrictie
Algemeen
Nierstenen, ook bekend als nefrolithiasis, ontstaan in de nier door kristallisatie van lithogene factoren en kunnen het lichaam verlaten via de urinestroom. Een zeer kleine steen kan passeren zonder symptomen te veroorzaken, maar wanneer een steen groter wordt dan 5 mm veroorzaakt hij een blokkade van de ureter met hevige pijn in de onderrug of buik.
De steengrootte beïnvloedt de kans op spontane passage. Tot 98% van de stenen kleiner dan 5 mm passeert spontaan binnen vier weken; voor stenen van 5–10 mm daalt dit tot minder dan de helft. Identificatie van het type steen is cruciaal voor verdere preventie.
Frequentie steentypen: calciumoxalaat (75%), urinezuur (12%), calciumfosfaat (6%), struviet (6%), cystine (<1%), geneesmiddelgerelateerd (zeldzaam). Stenen worden vernoemd naar hun belangrijkste bestanddeel, behalve urinezuur, struviet, brushiet en cystine, waarbij elk percentage de naam bepaalt. Steenanalyse via röntgendiffractie of infraroodspectroscopie geeft de meest nauwkeurige compositiebepaling.
Epidemiologie
Nefrolithiasis treft alle leeftijden, rassen en geslachten. Mannen worden twee keer zo vaak getroffen als vrouwen. Het risico is lager bij mensen van Afrikaanse en Midden-Amerikaanse afkomst. Steenziekte begint meestal tussen de leeftijd van 20 en 60 jaar. Wereldwijd stijgt de prevalentie; circa 12% van de bevolking in westerse samenlevingen ontwikkelt ooit een niersteen.
Nierstenen hebben een hoog recidiefpercentage van bijna 50%. Metafylactische (preventieve) maatregelen worden aangeboden aan patiënten met recidiverende steenziekte, meerdere stenen, een enkele nier of steenziekte die op zeer jonge leeftijd begint.
Symptomen
Het kenmerk van een steen die de ureter of het nierbekken obstrueert is een ondraaglijke, intermitterende pijn die uitstraalt van de flank naar de lies of de binnenzijde van het bovenbeen. Deze pijn, bekend als nierkoliek, wordt omschreven als een van de hevigste pijnsensaties en komt typisch in golven van 20–60 minuten door peristaltische contracties van de ureter. Tijdens de aanval kunnen patiënten niet stilliggen en hebben zij drang om te bewegen. Misselijkheid, braken en zweten zijn vaak begeleidende symptomen.
Oorzaak & pathofysiologie
De oorzaak van nefrolithiasis is vaak multifactorieel. Genetische en omgevingsfactoren dragen ongeveer gelijkwaardig bij. Het westerse dieet speelt een belangrijke rol: een hoge inname van zout, niet-zuivel dierlijk eiwit en suiker en een lage inname van fruit en groenten verhogen de kans op steenvorming. Ongeveer de helft van de patiënten noemt een aangedaan eerstegraads familielid.
Stenen kunnen alleen ontstaan door oververzadiging van de urine: de urine bevat meer opgeloste stoffen dan oplosbaar is, waardoor kristallen groeien. De oplosbaarheid hangt af van de urine-pH en kristallisatieremmers zoals citraat, magnesiumionen en urine-eiwitten. Kristallen die in de nier ontstaan worden normaal snel verwijderd; stenen vormen zich makkelijker in verwijde structuren met lage stroming (chronisch verwijd nierbekken, blaasresidu).
Idiopathische calciumoxalaatstenen ontwikkelen zich op Randall's plaques — hydroxyapatietafzettingen op de nierpapil, voor het eerst beschreven door Alexander Randall in 1937. Zichtbaar als witte gebieden bij percutane nefroscopie waarop groenbruin steenmateriaal hecht. Risicofactoren voor plaquevorming: laag urinevolume, hypercalciurie, lage urine-pH. Een mogelijke remmer van plaquevorming is het pyrofosfaatmolecuul (Pseudoxanthoma Elasticum-patiënten met aangeboren laag pyrofosfaatgehalte ontwikkelen frequent recidiverende calciumoxalaatstenen).
Bij recidiverende idiopathische calciumoxalaatstenen worden metabole risicofactoren gevonden: hypercalciurie (60%), hyperuricosurie (35%), hypocitraturie (30%), hyperoxalurie (10%). Calciumexcretie is gekoppeld aan natriumexcretie; genoombrede associatiestudies wijzen op genetische variaties in Na/Pi-cotransporters, claudine 14/16/19, calcium-sensing receptor, TRPV5 en vitamine D-inactivatieproteïnen.
Steenclassificatie
Nierstenen worden geclassificeerd op basis van kristalsamenstelling en oorzaak. Een steen heet idiopathisch wanneer specifieke oorzaken zijn uitgesloten; slechts een minderheid heeft een aantoonbare specifieke oorzaak. Laboratoriumanalyse van bloed en urine helpt secundaire oorzaken op te sporen en de metafylactische behandeling te sturen.
Calciumoxalaatstenen (75%)
Calciumoxalaatkristallen bestaan in twee vormen: calciumoxalaatmonohydraat (whewelliet) en calciumoxalaatdihydraat (weddelliet). De meeste stenen zijn idiopathisch.
Secundaire oorzaken: verworven hypercalciurie (primaire hyperparathyreoïdie, vitamine D-intoxicatie, verhoogde activering van vitamine D bij granulomen), genetische of verworven hyperoxalurie, systemische acidose (induceert zowel hypercalciurie als hypocitraturie).
Enterische hyperoxalurie: vetmalabsorptie door inflammatoire darmziekte, pancreasinsufficiëntie, coeliakie of bariatrische chirurgie. Vetzuren in het colon binden calcium en laten oxalaat vrij voor absorptie. Andere oorzaken: overmatige inname van spinazie, rabarber, snijbiet, zuring, chocolade, zwarte thee of vitamine C.
Primaire hyperoxalurie (PH): zeer zeldzame autosomaal recessieve stoornissen van het hepatisch glyoxylaatmetabolisme (PH1, PH2, PH3). Leidt tot nefrocalcinose, recidiverende nierstenen, nierschade, systemische oxalose en multi-orgaanfalen. Behandeling: lumasiran of nedosiran (RNA-silencing); vitamine B6 als co-enzym bij mildere PH1.
Metafylaxis: vochtinname → ≥2–3 L urine/dag · laag zoutdieet · beperkt dierlijk eiwit · rijk aan fruit en groenten · geen calciumrestrictie (verhoogt oxalaatexcretie) · kaliumcitraat bij hypocitraturie · thiaziden bij idiopathische hypercalciurie · laag oxalaatdieet bij hyperoxalurie · calciumsupplementen bij de maaltijd bij enterische hyperoxalurie.
Calciumfosfaatstenen (6%)
Calciumfosfaatkristallen bestaan als apatiet (carbonaatapatiet/dahliet of hydroxyapatiet, pH >6,8) en brushiet (calciumwaterstoffosfaat, pH 6,5–6,8). Bij stijgende pH converteert brushiet naar carbonaatapatiet. Apatiet is vaak gemengd met calciumoxalaat door pH-schommelingen tijdens steengroei. Brushietstenen komen meestal in monominerale vorm voor.
Risicofactoren: hogere urine-pH, laag vochtinname, hypercalciurie, hypocitraturie. Vaker bij jonge vrouwen, mogelijk door alkalisch dieet of hogere ammoniakproductie die later in het leven daalt.
Secundaire oorzaken: distale RTA (hoge urine-pH + lage citraat), primaire hyperparathyreoïdie (hypercalciurie én verworven distale RTA), urineweginfectie met ureaseproducerende organismen (stimuleert apatiet samen met struviet).
Metafylaxis: correctie secundaire oorzaken · alkalitherapie (kaliumcitraat, natriumbicarbonaat) bij distale RTA: verlaagt calciumexcretie, verhoogt citraat · thiaziden bij idiopathische hypercalciurie · bij idiopathische brushietstenen bij jonge vrouwen (na uitsluiting RTA): urineverzuring, streef-pH <6,2 via dieet of methionine.
Struvietstenen (6%)
Struvietkristallen (magnesiumammoniumfosfaathexahydraat) worden altijd veroorzaakt door kolonisatie met ureaseproducerende micro-organismen: Providencia, Proteus, Pseudomonas, Ureaplasma. Urease hydrolyseert ureum tot ammonium en CO₂, verhoogt de urine-pH lokaal (>7,0) en induceert struvietprecipitatie. Naast struviet kunnen infectiestenen carbonaatapatiet- en ammoniumuraatkristallen bevatten.
De ureaseproducerende bacteriën zijn niet altijd in voldoende concentraties aanwezig om een urinekweek positief te maken. Steenkweken van fragmenten verkregen bij PNL zijn gevoeliger. Ureaplasma vereist gespecialiseerde kweekMedia maar is makkelijker aantoonbaar met PCR.
Struvietstenen kunnen het nierbekken en de calices geheel opvullen: staghorn-stenen (hertshoornstenen), ook wel koraalstenen. Metafylaxis: volledige steenverwijdering én eradicatie van de urineweginfectie. Urineverzurende maatregelen hebben geen bewezen effect.
Urinezuurstenen (12%)
Urinezuurstenen komen 2–4× vaker voor bij mannen. Uraat is het eindproduct van het purinemetabolisme. Urinezuur is een zwak zuur met pKa 5,5: bij pH 5,5 is 50% geprotoneerd (slecht oplosbaar) en 50% als uraat (goed oplosbaar). Hoe lager de pH, hoe meer geprotoneerd. Oververzadiging is makkelijker bereikt bij hoge urinezuurexcretie, laag urinevolume en lage pH.
Risicofactoren: dieet rijk aan dierlijk eiwit (vlees, vis) → lage urine-pH + hoge purine-inname · metabool syndroom (centrale obesitas, insulineresistentie, hypertensie, dyslipidemie) → verminderde ammoniakproductie → lage pH · myeloproliferatieve aandoeningen → verhoogde urinezuurexcretie.
Metafylaxis: hogere vochtinname inclusief alkaliserende dranken (bicarbonaatrijk mineraalwater, citrussappen) · dieet met lager puringehalte (plantaardige producten bevatten minder purine én hebben alkaliserend effect) · gewichtsreductie bij obesitas · kaliumcitraat of natriumbicarbonaat, streef-pH 6,5–7,0 (bij pH 6,5 is 90% van urinezuur gedeprotoneerd naar het goed oplosbare uraat) · allopurinol of febuxostat.
Cystinestenen (<1%)
Cystinurie is een autosomaal recessieve erfelijke ziekte gekenmerkt door hoge cystineconcentraties in de urine door een transportdefect van dibasische aminozuren (cystine, lysine, arginine, ornithine). Mutaties in SLC3A1 en SLC7A9 — de genen voor de twee eiwitsubeenheden van de betrokken transporter aan de apicale zijde van de proximale tubulus — veroorzaken cystinurie. Cystine is een dimeer van cysteïne verbonden door een disulfidebrug en slecht oplosbaar in urine.
Metafylaxis: hoog urinevolume (≥3,5 L/dag) · urine-pH >7,5 met alkalisch citraat (oplosbaarheid neemt sterk toe boven pH 7,0) · eiwitarm dieet. Bij onvoldoende effect thiolbevattende moleculen die de disulfidebrug breken:
- Tiopronine (Thiola) — even effectief als penicillamine, beter verdragen, eerste keus
- Penicillamine — dosering langzaam ophogen vanwege bijwerkingen
- ACE-remmers of angiotensine-receptorblokkers — verlagen de cystine-excretie via RAAS-blokkade
Behandeling
Metafylactische behandeling bestaat uit algemeen en steenspecifiek advies. De belangrijkste maatregel ongeacht de steensamenstelling is voldoende verdunning van de urine: vochtinname zodanig dat minimaal 2,5–3 liter urine per dag wordt geproduceerd, gelijkmatig verdeeld over de dag. Steenspecifieke metafylactische maatregelen zijn per steentype hierboven beschreven.
Urologische behandeling is geïndiceerd wanneer stenen niet spontaan passeren en symptomen geven, leiden tot infectie of nierschade. Chirurgische opties:
- ESWL (extracorporale schokgolflithotripsie) — niet-invasief, gefocuste ultrasone pulsen gedurende 30–60 minuten. Minder effectief bij brushiet, calciumoxalaatmonohydraat (whewelliet) en cystinestenen vanwege hoge dichtheid.
- URS (ureterorenoscopie) — endoscopische steenverwijdering via de urinewegen met laserfragmentatie.
- PNL (percutane nefrolithotomie) — via kleine huidincisie direct toegang tot de nier; voor grote of ESWL-resistente stenen.
Keuze van procedure
De keuze hangt af van grootte, locatie en samenstelling van de steen:
- ESWL — geschikt voor kleinere stenen (<2 cm) in nierbekken of proximale ureter; niet-invasief maar minder effectief bij dichte stenen (brushiet, whewelliet, cystine).
- URS — geschikt voor stenen in de ureter, kleinere niersteenstenen en ESWL-resistente stenen; dunne endoscoop via urinewegen met laserfragmentatie.
- PNL — voorkeursbehandeling voor grote (>2 cm) nierstenen en voor struviet/staghorn-stenen; via kleine huidincisie directe toegang tot de nier; meest invasief.
Prognose
Nierstenen hebben een sterke neiging tot recidiveren. Wanneer metafylactisch advies wordt gegeven, geldt dit voor het hele leven van de patiënt. Follow-up is belangrijk voor adequate therapietrouw en beperking van recidieven: 24-uurs urineverzamelonderzoek, urine-pH-monitoring en gesprekken over voedingsgewoonten en vochtinname. Bij correct uitgevoerde metafylaxe wordt het recidiefrisico aanzienlijk verlaagd.
Richtlijnen & referenties
Referenties:
1. Hesse A, Tiselius H, Siener R, Hoppe B. Urinary Stones. 3rd revised and enlarged edition.
2. Türk C, Neisius A, Petrik A, Seitz A, Skolarikos A, Thomas K. Urolithiasis. EAU; 2000 [bijgewerkt 2020].
